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帮你来了解保险拒赔的“前世今生”

2019-11-18 16:46:38 分类:保险知识    

保险拒赔的常见原因:

  1、不属于保险责任

  2、不如实告知和申报

  3、他人代签名

  4、观察期内申报

  5、故意致被保险人身亡

案件客观情况:

  2017年10月,孙先生在某保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额10万,分10年缴费,每年缴纳保费1万元。2018年5月,孙先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救,医院曾多次下达病危通知书,孙先生住院3个月,先后花费医疗费50余万元。孙先生到保险公司申请理赔,两个月后,黄先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。

保险公司拒赔原因:

  在法庭上,保险公司辩称,投保人孙先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”,非合同条款约定的“重大疾病”事项,不属于重大疾病的承保范围,因此拒绝赔付。

法院审理结果:

  法院查明,黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语,并不是投保人孙先生本人所签字,而是由当时为孙先生办理保险的代理人罗某代签。后从保险公司辞职的罗某出庭作证称,签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。

  法院认为,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

  法院最后判决,被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付保险金15万元,并按照豁免重疾附加险的规定,免除原告剩余保险期间内的各期保险费。


图片来源:摄图网

总结:

  虽然在本案中孙先生最终获得了法院判决的赔偿,但是这个案件,也给很多保险人敲响了警钟:在签订保险合同时,要认真阅读合同内容,特别是与赔偿条款相关的部分,不能以生活的思想进行判断,不是所有的疾病重疾险都能赔付,重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。

延伸知识:

  重疾险里规定的“重疾”都有哪些?按照中国保监会的监管要求,能够冠名重疾险的产品,必须提供6种核心重疾的保障:

  1、恶性肿瘤

  2、急性心肌梗塞

  3、脑中风后遗症

  4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

  5、冠状动脉搭桥术

  6、终末期肾病

  上述6大重疾是中国保险行业协会与中国医师协会的重疾定义,此外,行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾,这就组成了最常见的25种重疾组合。

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